附带民事诉讼原告人：姓名，性别，出生年月，民族，刑事附带民事判决书。职业，住址。（你的.）被告人：姓名，性别，出生年月，民族，职业，住址，现押于什么看守所。（对方，可以向查阅文书、起诉书）
诉讼请求：
一、请求人民依法追究被告人的刑事责任；
二、请求依法判决被告人赔偿附带民事诉讼原告人医疗费等经济损失共…元。事实与理由：
以时间序述，原、被告间存在的某种法律关系的事实，双方争议的缘起和经过以及所造成的后果。（参考起诉书事实认定部分）
此致
敬礼！
×人民
起诉人：
日期：
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